레이저 광응고술 수술보험금 지급 관련 사례

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

1. 사실관계

"a" 는 2004년 11월 경, 2015년 1월 경 보험계약을 체결하였습니다.
(가입내역: 7대 질병수술비, 시청각질환수술비로 해당 수술시 수술보험금이 지급되는 계약)
"a" 는 2015년 9월 경 부터 총 5회에 걸쳐 우안 레이저 광응고술을 시행 받았고,
이후, 해당 보험금 청구하였지만, 보험사는 보험금 지급을 거절하였습니다.

 

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

7대 질병, 시청각질환 수술비를 지급하기 위한 요건으로 피보험자는 수술을 받아야만 함.
여기서의 수술이라 함은 치료를 직접적인 목적으로 생체에 절단, 적제 등의 조작을 가하는 것을 의미하는데
"a" 가 받은 레이저 광응고술의 경우는 신생혈관의 퇴행을 유도하기 위해 레이저를 사용하여

망막을 응고시키는 치료법인바, 이는 절단이나 적제로 볼 수 없음.

그리고, 절단이나 적제에 비해 신체에 미치는 영향이 크지 않기 때문에, 보험계약의 약관상 수술에 해당하지 않음.
또한, "a" 가 받은 레이저 광응고술은 당뇨병의 합병증인 당뇨병성 망막병증으로 인한 시력 상실의 예방을 위한 시술에

불과하므로, 7대 질병의 치료를 직접 목적으로 받은 수술로 보기 어려움.

 

3. 판단

7대 질병 분류표에서 당뇨병에 관하여는 상세불명의 당뇨병을 포함시키고 있습니다.
당노병성 증식성 망막병증을 동반한 당뇨병은 제6차 개정 한국표준질병사인분류 5단위 분류에서

E10.32, E11.32, E12.32, E13.32, E14.32로 분류되고 있는 사실,
"a" 는 2017년 9월 경 안과에서 상세불명의 당뇨병, 당뇨병성 증식성 망막병증을 동반의 진단을 받고,
이에 따라 병원에서 우안에 레이저 광응고술을 받은 사실이 인정되고,
레이저 광응고술의 목적과 효과에 비추어 보면 "a" 는 당뇨망막병증의 치료를 직접적인 목적으로

레이저 광응고술을 받은 것이 분명하기 때문에,
이 사건 약관에서 정한 7대질병의 치료를 직접목적으로 받은 수술에 해당한다고 봄이 상당.

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약관상 수술에 대하여

질병의 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체에 절단, 적제 등의 조작을 가하는 것을 말합니다.
흡인, 천자 등의 조치 및 신경차단은 제외 된다고 명시되어 있음.

• 절단 - 잘라내는 것.
• 적제 - 잘라 들어내 없애는 것.
• 흡인 - 주사기 등으로 혈액 등을 빨아들이는 것.
• 천자 - 바늘 또는 관을 꽂아 체액을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것.
• 신경차단 - 신경에 바늘을 삽입하여 마취제 등을 주입하는 것.

약관이 수술을 정의함에 있어,
조작의 유형을 전면적으로 한정짓거나 제한적으로 열거하지 않고,
의료기구의 개발이나 의료기술의 발전에 따른 수술영역의 확대까지 포함될 여지가 있도록

'절단, 절제등의 조작을 가하는 행위'라는 형태로 규정한 이상,
계약자에게 유리하게 해석하는 것이 약관해석 원칙에 부합하다고 판단됨.

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보험소비자의 권리는 아는 만큼 주워진다는거 잊지마세요!

포기하지 마시고,
우리, 소중한 보험금 찾아요♡