레이저광응고술 수술보험금 지급 관련 사례-당뇨병성 망막병증(H36.0)

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

레이저 광응고술 수술보험금 지급 관련 사례

1. 사실관계

"a"는 본인을 피보험자로 하여 2003년 7월 경 특정질병수술비를 포함한 보험을 가입하였습니다.
"a"는 2006년 7월 경 당뇨병 진단을 받고, 2006년 7월 경부터 8월 경까지 21일동안 병원에 입원하였고,
합병성 백내장 및 당뇨망막증으로 초음파백내장유화술과 인공수정체삽입술을 시행 받았습니다.
이후 "a"는 백내장이 호전되지 않아 2007년 9월 경 레이저광응고술을 병행해 치료를 받았습니다.
2009년 10월 경 까지 레이저광응고술은 총 19회에 걸쳐 치료를 받았고,
이후 보험금을 청구하였지만,
보험사는 약관상 보험금 지급사유에 해당하지 않는다는 이유로 보험금 지급을 거절하였습니다.

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

이 사건 특정질병보장특약 약관상 수술급여금의 지급사유는

특정 질병의 치료를 직접 목적으로 하여 입원을 동반한 수술을 받았을 때에 한정되는데,
피보험자가 받은 레이저광응고술 합병증인 당뇨망막 병증의 치료를 목적으로 하는 것으로

당뇨병의 직접적인 치료를 목적으로 하는 수술이라고 할 수 없고,
입원을 동반한 수술도 아니기 때문에 특정질병수술보험금을 지급하지 않는 것은 정당함.

 

3. 판단

(1) 약관 설명의무 대상이 되는지 여부
이 사건 입원수술 한정 조항은 수술급여금의 지급범위를 한정하는 규정인 점,
통상의 언어 용법상 수술이 입원을 동반한 수술을 의미하지는 않으므로 계약 체결 당시

피보험자가 예상할 수 없는 사항이고,
보험계약자가 보험계약 체결 여부 및 계약조건 등을 선택함에 있어 영향을 받을 가능성이 있는 점,
이 사건 입원수술 한정 조항에 관한 기재가 없으므로 보험계약자로서는 입원 여부에 관계없이

수술급여금이 지급될 것으로 오인할 수 있는 점 등에 비추어 보면,
이 사건 입원수술 한정 조항은 명시, 설명의무의 대상에 해당한다.

(2) 레이저광응고술이 수술급여금 지급 대상인지
대한의사협회가 당뇨망막병증은 당뇨병의 세부질환으로 분류함이 옳다고 회신한 점,
당뇨병은 그 자체를 치료하는 것이 매우 어렵고 통상 그 합병증을 치료하여 대처할 수밖에 없는 점,
당뇨병 자체의 치료를 목적으로 하는 수술만을 수술급여금 지급 대상인 수술로 본다면

수술급여금 지급사유가 지나치게 제한되고 이는 보험계약을 체결하는 일반인들의 관념이나 기대에 어긋나는 점,
문리상 당뇨병의 치료를 직접 목적으로 한다는 것을 당뇨병 자체의 치료를 목적으로 한다는 것으로 읽을 수도 없는 점

등의 사정을 종합할 때,
레이저광응고술은 수술급여금 지급 대상이 되는 것으로 판단되는 바,
보험사는 보험금을 지급하라.

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당뇨병은 한국표준질병사인분류 3단위 숫자 항목분류표에서 E10(인슐린의존 당뇨병), E11(인슐린-비의존 당뇨병), E12(영양실조-관련 당뇨병), E13(기타 명시된 당뇨병), E14(상세불명의 당뇨병)로 분류됩니다.
그리고 한국표준질병사인분류 내용 예시표 및 4단위 숫자 항목 분류표에서는 당뇨병의 합병증을 나타내기 위해

E10~E14 코드에 4단위 및 5단위 세분류를 사용합니다.
그리하여 예컨대 눈 합병증을 동반한 당뇨병은 4단위 숫자 E10.3, E11.3, E12.3, E13.3, E14.3으로 분류되고,

그 중 망막병증을 동반한 당뇨병은 5단위 숫자로 분류되어

예컨대 당뇨병성 증식성 망막병증을 동반한 당뇨병은 E10.32, E11.32, E12.32, E13.32, E14.32로 분류됩니다.
이러한 분류체계에 비추어 볼 때 E10~E14는 합병증을 나타내기 위한 세분류를 하지 않은

상위 분류 단계의 당뇨병 분류일 뿐이지, 이와 달리 합병증을 제외한 당뇨병 자체만을 가리키는 것은 아닙니다.
즉, 해당 코드 또한 배제하고 볼 근거는 없습니다.
과거 보험사는 레이저광응고술을 약관상 수술로 보지 않아, 보험금 지급을 거절하는 경우가 많았습니다.
늦지 않았습니다. 지금이라도 재 지급이 가능한지 검토를 받으시길 권해드립니다.

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보험소비자의 권리는 아는 만큼 주워진다는거 잊지마세요!

포기하지 마시고,
우리, 소중한 보험금 찾아요♡