파킨스 질환 동반 뇌졸중(I65), 뇌졸중 진단비 지급 관련 사례

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

뇌혈관질환 I67.9 관련 사례

 

뇌졸중 I65 관련 사례

 

1. 사실관계

"a"는 모친 "b"를 피보험자로 보험을 가입하였고,

해당보험은 뇌졸중으로 진단받을 경우 1,000만원을 지급하는 보험이었습니다.
"a"의 모친 "b"는 2년 전부터 우측 팔다리 떨림, 6개월 전부터는 행동이 더욱 느려지고, 허리가 굽고,

걷기가 불편해져서 ★★병원에 입원 후 치료하였습니다.
MRI와 MRA 검사를 통해, 파킨스병(G20) 및 경동맥의 협착(I65)으로 진단을 받았고,

"a"는 해당 내용을 근거로 보험금을 청구하였지만, 보험사는 보험금 지급을 거절하였습니다.

 

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

피보험자가 진단받은 뇌졸중(I65)의 경동맥 협착은 30% 정도로서 주 진단명은 파킨스병이라는 의사 소견이 있고,

협착의 정도가 경미하여 피보험자가 호소하고 있는 우측 팔다리 떨림, 행동이 느려지는 증상 등이

경동맥 협착으로 발생하였다고 보기 어려운 바, 해당 보험약관의 뇌졸중 정의 및 진단확정에 부합하지 않으므로

경동맥 협착 진단 사실만으로는 뇌졸중 진단급여금 지급사유가 발생하였다고 볼 수 없음.

 

3. 판단

약관의 해석은 신의성실의 원칙에 따라 해당 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되,
개개 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로

보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적, 획일적으로 해석하여야 하고,
위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등

당해 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 할 것입니다.

해당 보험약관은 뇌졸중의 정의와 진단확정의 방법에 대해 규정하고 있을 뿐,

뇌졸중의 진단이 주 진단명일 것을 요구하고 있지 않으므로, 주 진단명이 아니라는 이유만으로

보험금을 지급하지 않는다면 이는 약관의 문리적 해석을 넘어서는 것이며,

해당 보험약관은 뇌졸중의 진단확정만을 보험금 지급요건으로 정하고 있을 뿐 뇌졸중의 진단에 있어

병의 경중이나 치료 여부에 따라 보험금 지급여부를 달리 정한 바 없고, 동 보험은 실제 치료비를 지급하는

실손의료보험이 아니라 정액의 진단급부금이 지급되는 보험상품이므로 뇌졸중 진단급여금 지급 여부는

병의 경중 또는 치료 여부에 따라 달리 판단할 사안은 아니라고 할 것이고,

보험사는 해당 보험금을 지급해야 하는 것으로 판단됩니다.

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뇌졸중 진단은 의사 자격증을 가진 자에 의하여 뇌졸중의 진단확정이 내려져야 하며,
이 진단은 병력과 함께 신경학적인 검진과 핵자기공명영상법 등을 기초로 하도록 정하고 있습니다.
파킨스병과 더불어 경동맥의 협착(I65)이 기재되어 있다면, 진단서에 파킨스병이 기재되어 있다는 사실만으로는

피보험자가 경동맥 협착(I65)으로 진단된 사실을 부정하기 어렵고, 피보험자는 해당 보험약관상

뇌졸중의 진단확정 방법에 의해 뇌졸중으로 진단확정 되었다고 볼 수 있습니다.

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보험소비자의 권리는 아는 만큼 주워진다는거 잊지마세요!

포기하지 마시고,
우리, 소중한 보험금 찾아요♡