뇌혈관질환 I67.9 관련 사례

신경학적 결손과 관련, 분쟁이 발생하였을때 도움이 되실거예요.
시작합니다~!

뇌졸중 I65 관련 사례

1. 사실관계

"a"는 2007년 1월 뇌혈관질환 진단비가 포함된 보험계약을 체결하였습니다.
계약서에는 뇌혈관질환 진단 시 3000만원을 지급하는 것으로 명시돼 있었고,
구체적으로 I67로 코딩된 뇌혈관 질환은 진단비 보장의 일부로 명시적으로 언급됐습니다.
"a"는 2014년 3월 B병원과 C병원에서 대뇌소혈관질환 및 불특정 뇌혈관질환(I67.9) 진단을 받았습니다.
이후 "a"는 뇌혈관질환 진단을 위해 보험사에 보험금을 청구하였고, 보험사는 보험금 지급을 거부하였습니다.

 

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

"a"는 불특정 뇌혈관질환(I67.9)은 질환이 아니고, 단지 벨마비(G51), 비정상적인 소견(R90.8), 안면마비 등의 병이 발생한 것이다.
건강한 사람들이 나이가 들면서 나타나는 노화에 따른 자연스러운 뇌변성에 해당하기 때문에, 보험계약에서 정한 뇌혈관질환진단비 지급대상이 아니므로 보험사는 보험금을 지급할 책임이 없음.

 

3. 판단

"a"는 C병원 및 B병원에 방문 후, 검사 및 보존적 치료를 받았고,

chronic cerebral ischemia(I67.8) / 대뇌 소혈관질환(I67.9) 이라는 진단을 받았습니다.
MRI 검사 결과 등을 토대로 봤을때 뇌백질 부위에서 관찰되는 허혈성 변화와 관련, 상세불명의 뇌혈관질환(I67.9)으로 진단 받은 점.
뇌백질 부위에서 확인되는 작은 크기의 허혈성 변화는 주변 뇌를 누르거나 변형 등을 시키지 않는 안정성, 기왕성 병변으로 뇌병변과는 연관성이 없거나 뇌경색으로 진단할 수는 없더라도, "a"와 같이 현저한 신경학적 결손이 없는 경우에 통상적으로 진단하고 있는 내용으로서 "a"에 대한 상세불명의 뇌혈관질환(I67.9)이라는 위 병원들의 진단은 타당함.
보험계약 내용에 따르면 "a"가 진단받은 상세불명의 뇌혈관 질환(I67.9)은 위 계약 특별약관에서 정한 뇌혈관질환으로 분류되어 있고,
이러한 증상이 노화에 따른 자연스러운 뇌변성일 경우를 보험금 지급사유에서 배제하는 등, 추가적인 보험금 지급 조건을 정하고 있지 않는 점 등을 종합해 볼때, 해당 보험금을 지급해야 하는 것으로 판단됩니다.

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뇌혈관질환 진단비는 보장 범위가 넓고,
보장범위가 넓다는 건, 그만큼 폭 넓게 보장을 받을 수 있다고 볼 수 있어요.

그러나 막상 보험금 청구를 해보면 지급이 안되는 경우가 너무 많지요.

위 사례에서는
보험사의 면책 기준이 되어있는 신경학적 결손에 대해 관대하게 판단하고 있습니다.
현저한 신경학적 결손이 없는 경우에도 통상적으로 뇌혈관질환(I67.9)으로 진단하고 있다는 것을 알 수 있구요.

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보험소비자의 권리는 아는 만큼 주워진다는거 잊지마세요!

포기하지 마시고,
우리, 소중한 보험금 찾아요♡