대퇴골 전자간 골절 수술후 급성 심장사한 경우, 재해사망에 해당?(대퇴골 골절)

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

스테로이드 치료와 상해/재해 보험금 관련 사례

1. 사실관계

"a" 는 2013년 8월 경 ★ ★ 도로에서 차를 피하려다 리어카에 치이는 사고를 당하였습니다.

대퇴골 골절이 발생하였고 입원하여, 압박고 나사못 및 금속판을 이용한 내고정술을 시행받은 후,

갑작스럽게 발생한 심근경색에 의한 급성 심장사로 사망하였습니다.
유족은 보험사에 교통재해사망보험금을 청구하였지만, 보험사는 보험금 지급을 거절하였습니다.

 

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

"a" 가 교통사고로 대퇴골 전자간 골절상을 입은 것은 사실이나,
2012년 급성심근경색증으로 관상동맥 내 스텐트삽입술을 시행받고 심근경색으로 인한 허혈성 심부전으로 추적 관찰받던 체질적인 요인이 있었음.
의료경험칙상 대퇴골 골절 상을 입은 환자들 대부분은 의료기관에서 적극적인 치료를 통해 쉽게 회복되는 바, 대퇴골 전자간골절은 생명을 잃을 정도로 중한 사고가 아니었다고 할 것이고,
피보험자도 수술 치료 등을 시행받고 별 다른 문제없이 안정가료 하던 중 갑작스런 가슴의 통증을 호소하며 심근경색증으로 진단받고 사망하였으므로 이는 교통재해와는 무관하게 기존에 체질적인 요인으로 지니고 있던 심장질환이 재발한 것으로 보는 것이 타당 할 것임.
피보험자의 사망진단서 상 사망원인은 심근경색으로 인한 급성심장사로, 사망의 종류는 병사한 것으로 확인되기 때문에 교통재해와 직접적인 관계가 있다고 보기 어려움.

 

3. 판단

본 건의 쟁점은 피보험자가 도로를 횡단하던 중에 불상의 차량을 피하려다, 뒤이어 오던 리어카와 부딪히는 사고가 발생. 대퇴골 전자간 골절이 발생되어 수술을 하였으나, 수술 후 4일 만에 사망한 것이 해당 보험약관에서 정한 기타 교통재해사망보험금 지급사유인 교통재해를 중대한 원인으로 사망하였는지의 여부인데,
이 사건 사고가 발생하기 전 피보험자는 당뇨, 급성심근경색(스텐트삽입술 시행)으로 치료받은 등 심혈관계 질환의 고위험군 환자로, 심근경색증이 발병할 위험이 매우 높은 상태였던 것으로 판단됩니다.
사망진단서 상에도 피보험자가 심근경색에 의한 급성심장사로 병사한 것으로 확인되는 바, 교통재해 보다는 기존의 체질적인 요인인 심혈관계 질환을 중대한 원인으로 사망하였다고 보임이 타당할 것입니다.
그러나 피보험자는 수술 전 출혈의 우려로, 평소 복용중이었던 항혈소판제의 투약을 중지할 수 밖에 없었던 것으로 확인되며, 담당의사도 항혈소판제 중지, 수술, 통증 등에 의한 스트레스가 피보험자 심근경색의 발생에 영향을 미친 것으로 소견하고 있는 점, 그리고 수술 후 비교적 단기간 내에 사망에 이른 점 등을 조합해 보면,
교통재해가 피보험자의 사망에 일정부분 기여하였던 것으로 판단되므로 교통재해의 기여도를 40%로 인정하고 교통재해사망보험금을 지급하는 것이 타당할 것으로 판단됨.

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국민건강보험 보도자료에 따르면,
고관절 골절 최초 발생자 중 17.4%가 1년 이내에 사망에 이른다고 해요.
​그런측면에서 상기의 판단은 조금의 아쉬움이 남는데요..
재해에 의한 보험사고의 경우, 재해임을 주장하는 쪽에서 재해사고를 입증해야 하는데
유족분들이 아무래도 전문가가 아니다 보니, 그 입증부분에서 조금 부족하여 위와 같은 결과가 나오지 않았나 싶어요.

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보험소비자의 권리는 아는 만큼 주워진다는거 잊지마세요!

포기하지 마시고,
우리, 소중한 보험금 찾아요♡