[고지의무] 계속하여 7일 이상 치료시 고지의무 위반 요건에 대해 알아보자.

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

보험고지의무 위반 보험금 지급 관련 사례

1. 사실관계

"a"는 자녀 "b"의 출생 전인 2017년 3월 경 태아보험을 가입하였습니다.
보장내용은 질병이나 상해, 통원, 입원 실손의료비 등을 보장하는 보험이었는데요.
"a"의 자녀 "b"는 2020년 2월 경 병원에서 발달지연으로 경과 관찰 등이 필요하다는 검사 결과를 받았고,
그때부터 '기대되는 정상 생리학적 발달의 상세불명 결여'의 병명으로 12회에 걸쳐 통원하며 언어치료 등을 받았습니다.
이후 "a"는 보험사에 해당 보험금을 청구하여 보험금을 지급받았고,
추가적으로 "b"가 2018년 7월 경 입원치료받은 '엔테르바이러스소수포인두염' 및 그 외

'혀유착증', '급성비인두염'에 관해 보험금을 지급받았습니다.
"a"는 2020년 12월 경 보험설계사를 통해 "b"의 보험을 유사한 상품으로 변경하여 가입하였는데,
그 과정에서 "a"는 "b"가 상기 질환으로 7일 이상 치료받은 사실을 고지하지 않았습니다.
"b"는 2021년 '소아자폐증' 병명으로 통원치료를 받았고, 자폐성 장애 진단을 받았습니다.
"a"는 보험사에 관련 보험금을 청구하였지만 ,
보험사는 보험계약 체결 전인 2020년 2월 경 7일 이상 치료받은 사실을 고지하지 않은 이유로 보험금 지급을 거절하면서,

보험계약을 해지한다고 통보하였습니다.

 

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

"a"는 "b"가 계속하여 7일 이상 치료를 받았음에도

알림서 질문표 4항의 '계속하여 7일 이상 치료' 부분에 체크를 하지 않아서

고의 또는 중과실로 이 사건 치료사실을 고지하지 않았고,
설령 "a"가 보험가입 당시 보험설계사에게 치료 사실을 알렸더라도

보험설계사는 보험계약자 등의 고지를 수령할 권한이 없으므로 고지의무를 이행하였다고 볼 수 없음.
그러므로 고지의무 위반을 이유로 한 해지 통지로 보험계약은 적법하게 해지되었다.

 

3. 판단

이 사건 치료는 이 사건 보험계약 체결일 전 5년 이내에 같은 병명으로

12일에 걸쳐 치료를 받은 것으로 이 사건 알림서 질문표에 해당하고,
보험자가 서면으로 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정되며, 여기의 서면에는 보험청약서도 포함될 수 있다.
그런데 다음과 같은 사실이나 사정을 종합하면,

"a"는 이 사건 보험계약 체결 업무를 한 보험설계사에게 이 사건 치료사실을 알렸음을 인정할 수 있다.
"a"는 둘째 자녀를 임신 중인 상태에서 태아보험을 체결하기 위해 종전 계약을 체결했던 보험설계사에게 연락을 하였는데,
그 보험설계사가 일을 그만두었다고 하여 인터넷 맘카페를 통해 태아보험을 알아보던 중에 보험설계사를 소개받았고,
이후 해당 보험설계사와 상담을 통해 "b"의 종전 계약을 해지하고 보험계약을 체결하게 되었다.
이처럼 보험계약은 "a"가 적극적으로 필요해서 체결된 것이 아니라 둘째 아이의 태아보험 체결 과정에서

큰 아이도 종전 계약을 해지하고 새롭게 가입하는 방식의 이른바 보험계약 갈아타기로 체결되었다.

그런데 당시 "a"는 "b"의 치료를 계속해서 받는 중이었던 상황에서 보험금을 지급받을 수 없거나

보험계약이 해지될 위험을 무릅쓰고 "b"의 치료 사실을 숨기면서까지 종전 계약을 해지하고

새로운 보험을 체결할 이유는 없어 보인다.
또한 가입 당시 설계사에게 "b"의 입원치료를 받은 사실을 고지하였고,

감기로 병원에 간 것도 이야기했다는 사실이 확인되었다.

그런데 위 입원치료는 보험계약 체결 약 2년 전에 받은 것이고,
이 사건 치료는 이 사건 보험계약 체결 불과 약 5달 전에 받은 것인 점,
위 입원치료나 감기에 대한 치료, 이 사건 치료 모두 종전 계약에 따라 보험금을 지급받았던 치료 이력인 점,
보험사는 ICIS(보험신용정보통합조회시스템)를 통해 조회하면 이재력을 확인할 수 있어서

치료를 받고 보험금을 지급받았던 사실이 쉽게 확인될 수 있었던 점,
등을 참고하면 "a"가 치료사실에 대해 말하지 않았을 것으로 보이지 않는다.
"a"가 설계사에게 구두로 알린 것만으로는 보험사에게 대항할 수 없다고 하더라도,
다음과 같은 사건 알림서 체계나 내용, 작성 경위 등에 비추어 이 사건 알림서를 근거로

"a"에게 중요한 사항에 대해 고지하지 않는다는 고의나 중과실이 있었다고 볼 수는 없다.
그러므로 보험사는 보험계약을 원상 회복하고 보험금을 지급하라.

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보험회사는 보험설계사를 고용하여 계약자와 보험계약을 체결하고,
건별 보수를 보험설계사에게 지급합니다.
"a"가 보험설계사에게 치료 사실을 알렸음에도 보험설계사가 그 내용을 청약서 질문표에 기재하지 않았다면

이것은 보험설계사의 과실이자, 보험회사의 과실로 보아야 하겠지요.
이러한 내용들은 사실관계를 면밀히 검토하여 보험사에 주장해야 하는 것이고,
그런 과정들을 통해 억울한 부분들을 다소 해소할 수 있다고 생각합니다.

고지의무 위반 관련 분쟁은 그만큼 사실관계가 중요하고,

우리가 놓치는 내용들이 없는지 면밀히 검토해야 합니다.

[교통사고] 오토바이 사고 보상여부 관련 검토(이륜 자동차 운전 중 상해 부담보 특별약관)

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보험소비자의 권리는 아는 만큼 주워진다는거 잊지마세요!

포기하지 마시고,
우리, 소중한 보험금 찾아요♡