해면상혈관종 Q28 관련 사례

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

뇌혈관질환 I67.9 관련 사례

1. 사실관계

"a"는 2013년 4월경 보험을 가입하였는데 가입한 내용은 아래와 같습니다.
뇌혈관질환진단비 1,000만원/뇌졸중진단비 1,000만원/
개호관련특절질병진단비(뇌출혈) 5,000만원
"a"는 어지러움, 간헐적 두통, 말이 꼬이는 증상 등으로 병원에서 Brain MRI를 시행하였고,

의사로부터 심부뇌내출혈(I610)으로 진단을 받았습니다.
이후 "a"는 관련보험금으로 7,000만원을 보험사에 청구하였지만, 보험사는 보험금 지급을 거절하였습니다.

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

"a"의 상병은 외내출혈이 아니고, 선천성 혈관기형의 한 종류인 해면상 혈관종에 불과하므로 보험금을 지급할 의무가 없음.

3. 판단

감정인의 감정결과는 그 감정방법 등이 경험칙에 반하거나, 합리성이 없는 등의 현저한 잘못이 없는 한

이를 존중하여야 합니다.
"a"에게 해면상 혈관종 증상이 있다는 점에 대해서는 전문의들의 의견이 대체로 일치하고,

보험사와의 사이에서도 사실상 다툼이 없으나,
"a"에게 해면상 혈관종 외부에 그로 인한 제6차 개정 한국표준질병사인분류 상 분류번호가 I61인 뇌내출혈 증상이 있는지, 설령 해면상 혈관종 내부의 출혈 증상이라 하더라도 이를 뇌내출혈로 진단할 수 있는지에 관하여

전문의들의 의견이 나뉘고 있습니다.
"a"의 증상이 해면상 혈관종 내부에서 출혈이 발생한 경우에 해당한다 하더라도

앞서 본 전문의들의 의견 불일치에 비추어 볼 때,
해면상 혈관종 내부 출혈의 경우에 뇌내출혈 진단을 할 수 있는지에 관하여도

확립된 의학적 기준이나 실무가 있다고 보기 어려우므로 보험사는 "a"가 청구한 보험금 7,000만원을 지급하라.

"a"의 진단은 약관에 명시된 진단확정을 통하여,
뇌졸중, 뇌출혈, 뇌혈관질환으로 진단받았으므로 약관의 내용을 충족하였습니다.
그 확정 진단의 당부를 따져 보험사가 보험금 지급을 거절할 수 있다고 해석하는 것은 약관의 문언해석에 반할 뿐 아니라,
약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항이 규정하는 작성자 불이익의 원칙에도 반한다고 할 것입니다.
만약, 보험사가 해면상 혈관종이 있는 경우,
뇌내출혈 진단의 효력을 부정하려면 약관에 이를 명시하여 기재하였어야 합니다.

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우리는 대부분 보험을 가입할 때 3대 진단비라고 해서,
암 다음으로 뇌혈관질환과 관련된 뇌출혈특약/뇌졸중특약/뇌혈관질환특약 등을 필수적으로 가입을 하는데,
실상 뇌혈관관련 진단을 받았을때, 보험금 지급이 보통 까다로운게 아닙니다.
그만큼 뇌혈관질환은 다툼도 많고, 진단에 대한 해석의 여지도 다양하기때문에 잘 알고 대처하지 않으면,
보험금 받기가 쉽지가 않아요.

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보험소비자의 권리는 아는 만큼 주워진다는거 잊지마세요!

포기하지 마시고,
우리, 소중한 보험금 찾아요♡