CT검사 필요소견 고지의무 위반 보상 관련 사례(추가검사,재검사,간편보험)

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

[고지의무] 계약 전 발병 부담보 조항 보상 받기

1. 사실관계

"a"는 암 진단 및 수술자금을 보장하는 보험을 계약하였습니다.
이후 2018년 10월 경 암 진단으로 보험금을 청구하였지만,
보험사는 고지의무를 위반하였다는 이유로 보험금 지급을 거절하고 보험계약을 해지하였습니다.

 

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

통상 B형 간염은 간경변, 간암으로 악화되는데, "a"는 만성 B형 간염으로 병원에서 지속적으로 치료를 받아왔고,
2014년과 2016년에 이루어진 간 초음파 검사 결과 간경변 변화가 있었음.
특히 보험 가입 3개월 전인 2018년 2월 경 간 초음파 검사 시 CT 검사를 권유받았고,
2018년 5월 경에는 위 간 초음파 검사 결과 설명을 듣고 또다시 CT 검사를 권유받았음에도

보험계약 체결 당시에 "최근 3개월 이내 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 '추가 검사(재검사) 필요 소견'을 받은 사실이

있습니까?"라는 질문에 "아니오"라고 기재함으로써 고지의무를 위반하였음.
고지의무 위반을 이유로 보험계약을 해지하였으므로 보험금을 지급할 의무가 없다.

 

3. 판단

"a"는 보험계약 체결 전인 2013년 경부터 만성 B형 간염으로 의원에서 통원, 투약치료를 받아왔는데,
2014년 경 및 2016년 경 각 간 초음파검사 결과 간경변 변화가 관찰되었으며,
2016년 12월 경 간 우엽에 8mm 크기의 고에코 병변,
2017년 3월 경 간 우엽에 9mm 크기의 고에코 병변,
2017년 9월 경 간 우엽에 1.3cm 크기의 코에코 병변 등이 확인될 사실,
2018년 2월 경 진료에서 '다음 정기 검진 시 CT 고려' 소견을 받았으며,
​보험계약 체결 3일 전인 2018년 5월 경 진료에서도 '다음 정기 검사 시 추적 후

간결절에 대한 CT 고려' 소견을 받은 사실이 있음에도 "아니요"라고 기재한 사실을 인정할 수는 있다.
​그런데,
"a"가 보험계약 체결 전 병원 진료에서 만성 B형 간염으로 지속적으로 치료를 받아왔고,
간 초음파검사 결과에서 간경변 변화가 관찰되었으며,
간우엽에고에코 병변 등이 확인되기는 하였으나,
입원 및 수술을 받거나 암으로 진단받지는 않았으므로 고지의무 위반으로 볼 수 없다.
​또한,
"a"가 '다음 검사 시 CT 고려' 소견을 받기는 하였으나, 고려하다의 사전적 의미는 생각하고 헤아려 보다 이고

필요하다는 사전적 의미는 반드시 요구되는 바가 있다는 서로 개념이 다르므로 평균적 고객의 이해 가능성을 기준으로 보면,
"a"로서는 필요 소견의 의미를 반드시 추가 검사가 필요하다는 소견을 받은 것으로 이해한 것으로 보이고,
실제로 의사의 CT 검사 권유에도 A의 사정에 따라 검사가 지속적으로 연기되어 왔던 점,
이처럼 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 하는 점을 감안하면,
보험계약 해지는 부당하며, "a"에게 고의 또는 중대한 과실이 있다고 보기는 어렵다.

[고지의무] 추가검사 재검사 고지의무 관련 사례(갑상선기능검사)

보험소비자의 권리는 아는 만큼 주워진다는거 잊지마세요!

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